ALUR PENGADUAN DUGAAN PENCEMARAN
DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

Tulis Laporan

Laporkan keluhan dan harapan Anda dengan jelas dan lengkap.

Proses Pemeriksaan Administrasi

Laporan Anda dalam proses pemeriksaan administrasi.

Proses Verifikasi Lapangan

Laporan Anda dalam proses verifikasi lapangan.

Selesai

Laporan Anda telah selesai ditindaklanjuti.

FORMULIR PENGADUAN DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

WAKTU PELAPORAN

Tanggal Pelaporan*

Lokasi Pelaporan *

IDENTITAS PELAPOR

1. Nama *

2. Alamat *

3. No telp/fax/email *

LOKASI KEJADIAN

Alamat *

Lokasi Titik Kejadian *

DUGAAN SUMBER ATAU PENYEBAB

1. Jenis Pencemaran (jika diketahui) *

2. Jenis Kegiatan (jika diketahui) *

3. Nama Kegiatan dan/atau usaha (jika diketahui) *

WAKTU DAN URAIAN KEJADIAN

1. Waktu diketahuinya pencemaran dan/atau perusakan lingkungan *

2. Uraian Kejadian *

3. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan*

PENYELESAIAN YANG DIINGINKAN *

LAPORAN SEBELUMNYA

Nama Instansi

Tanggal Bulan Tahun

DOKUMEN PENDUKUNG

Upload Identitas (KTP/SIM) *

Tipe File: .jpg, .jpeg, .png, .pdf (Maksimum 2 MB)

Upload Dokumen Tambahan *

Tipe File: .jpg, .jpeg, .png (Maksimum 2 MB)

Tanda Tangan Pelapor *

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun:
* Bahwa aduan yang saya berikan adalah benar dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
* Bahwa apabila di kemudian hari aduan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka pernyataan ini dinyatakan tidak sah maka Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bogor berhak membatalkan pengaduan ini.

ALUR PENGADUAN DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

FORMULIR PENGADUAN DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

Tanda Tangan Pelapor *

ALUR PENGADUAN DUGAAN PENCEMARAN
DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP